코로나가 우리 삶의 모양을 바꾼 지 햇수로 2년째, 우리는 모두 쉽지 않은 시간을 보내고 있다. 코로나 감염에 대한 두려움, 감염 이후 경험하는 육체적 고통과 사회적 고립, 예방접종 후 겪는 신체적 및 심리적 이상 반응, 사회·경제적 부담 등은 우리를 갑갑하고 절망하게 만든다. 여러 변이를 통해 감염성은 높아지지만 치명도는 낮아지는 방향성으로 바이러스가 변하는 건 다행이다. 하지만 정신건강 연구자들은 코로나 이후 겪게 될 제2의 팬데믹, 정신질환 확산에 대해 염려한다. 정신건강 관점에서 지금의 상황을 어떻게 이해해야 하고, 어떠한 깨달음이 필요한지 이야기하고자 한다.

사람마다 다른, 스트레스를 견디는 능력

정신질환(마음의 병)을 이해하는 데 도움이 되는 이론으로 스트레스-취약성 모델(stress-vulnerability model)이 있다. 유전적, 생물학적 타고남, 성장 배경, 자원의 차이로 사람들은 스트레스에 취약해질 수 있으며, 그 사람이 감당할 수 있는 범위 이상의 스트레스가 지속되면 마음의 병이 생길 수 있다는 말이다. 강둑과 강물의 비유를 통해 스트레스와 취약성에 대한 이해를 도울 수 있다. 강둑을 스트레스를 견디는 능력으로, 강물을 누군가가 겪는 스트레스의 정도로 생각해본다면 어떨까. 낮은 강둑에 홍수가 닥치면 강물의 높이가 조금만 높아져도 범람할 수 있다. 강둑의 높이가 높다면 감당할 수 있는 강물의 높이가 더 높아질 수 있을 것이다. 한편 강둑의 높이가 높더라도 감당할 수 없는 폭우가 닥친다면 또한 재난으로 이어질 수 있다.

달리 말하면, 강둑의 높낮이에 따라 그리고 내리는 비의 양에 따라 다르겠지만 누구나 마음의 병을 앓을 수 있다. 마음의 취약성도 누구나 가지게 될 수 있고, 삶의 고난 또한 누구에게나 올 수 있기 때문이다. 이는 코로나 시대를 관통하는 가운데 우리가 더욱 절절하게 경험하고 있는 바이기도 하다. 2021년 1분기와 2분기에 수행된 ‘코로나19 국민 정신건강 실태조사’ 결과를 보면, 2018년과 비교하여 우울, 자살 사고 비율이 2-3배 이상 증가한 것으로 나타났다. 2019년에 비해 2020년의 정신건강의학과 의료 이용은 9.9% 증가하고 진료비 지출은 17.9% 늘었다.¹⁾ 국민건강보험공단이 발간한 〈2021 건강생활 통계정보〉에 따르면, 우울증, 수면장애, 공황장애, ADHD, 틱장애 등 5개 주요 정신과 질환으로 의료기관을 찾은 사람 수가 모두 증가했다.

마음의 병, 정신질환에는 어떤 것들이 있을까? 서구 사회에서 형성된 정신의학 이론을 통해 살펴볼 수 있다. 현재는 개정 5판까지 나온 〈정신질환의 진단 및 통계 편람〉(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)의 제2판까지는 정신역동 이론²⁾을 중시하였다. 여기서는 마음의 병을 신경증(neurosis)과 정신증(psychosis)으로 나누었다. 1930년 발간한 임상가의 현상학적 관찰을 진단의 중심에 담은 3판(DSM-III)부터는 신경증·정신증 진단명을 삭제했지만, 이 두 용어는 마음의 병을 대략적으로 이해하는 데 도움이 되며 아직 임상 현장에서 사용되기도 한다.

신경증은 내적 갈등이나 외부의 스트레스를 대처하는 데 어려움이 생겨 마음의 긴장이나 증상이 나타나는 것을 말한다. 신경증에는 우울증, 불안장애, 알코올 의존 등이 포함된다. 신경증에 속하는 공황장애도 불안장애의 대표적인 아형이다. 사실이 아닌 것에 대한 비현실적 믿음인 망상이나 있지 않은 소리(주로 목소리)를 듣는 환청이 없다는 점에서 정신증과 구분된다. 정신증은 어떤 것이 실제이고 어떤 것이 그렇지 않은지에 대한 구분이 어려워지는 비정상적인 마음 상태를 말한다. 정신증에는 조현병, 양극성장애 등이 있다. 기질성 정신병은 심한 알코올 의존에 돌입하여 중독(intoxication)되거나 갑자기 술을 끊을 때 나타나는 알코올 금단 섬망에서 망상, 환청을 보이는 상태를 말한다. 신경증과 정신증 이외의 정신질환에는 소아, 청소년 발달단계에서 보일 수 있는 발달장애(지적장애, 자폐스펙트럼장애를 포함) 및 주로 노인 인구에서 나타날 수 있는 치매와 같은 신경인지장애 등이 대표적이다.

현대 정신의학은 마음의 병을 뇌의 장애로 보는 생물정신의학 관점이 주류라고 할 수 있을 것이다. 하지만 최근 이에 대한 비판의 목소리가 제기되고 있다. 정신과 약을 넘어서 마음의 병을 가진 당사자들의 삶의 맥락을 살피는 관계 중심적이고 인간적 치료가 필요하다는 목소리가 높아지고 있다.³⁾

정신의료 이용 문턱을 높이는 접근성 문제와 사회적 편견

나는 의과대학 시절부터 마음을 바라보는 정신과의 인문학적 내용이 좋았고, 정신과 의사가 되고자 하는 꿈을 가졌다. 어쩌면 내 마음의 내적 갈등을 살펴보고 싶기도 했을 것이다. 정신과 의사가 되기 전 의사면허증을 따자마자 군 복무 대신 시골 보건지소에 내려가 마을 의사 역할을 했다. 3,000여 명 인구의 면 소재지에서도 여러 모양의 마음의 병을 경험할 수 있었다. 우울로 힘겨워하는 분도 계셨고, 불면증으로 인해 습관적으로 수면 유도제 졸피뎀을 복용하는 분도 계셨고, 칠십 평생 진료 한 번 받아보지 못한 조현병 환자분도 계셨다. 남편의 폭력에 평생 시달리며 불안을 안고 사는 분도 계셨고, 손을 부들부들 떨면서도 아침에 해장 소주를 마셔야만 하루 일을 할 수 있었던 분도 계셨고, 도박에 빠져 일상 영위가 힘든 분도 계셨다.

20대 발달장애 당사자와 어머니 두 분이 계시는 집도 있었다. 당사자와는 언어적 소통이 어려워 어떻게 도울지 막막했다. 당시 나는 정신과 의사가 아니어서 상담의 전문성이 없었다. 무슨 일이 있었는지 듣고 공감하고 그나마 도움이 되는 약을 드리는 수밖에. 하지만 약국 없는 지역에서 정신과 약을 처방하는 일은 참 어렵다. 약 도매상으로부터 예산에 맞춰 계획성 있게 몇 개월 치 약을 구입하는데, 애초에 계약 품목에 정신과 약은 두세 종류밖에 없다. 도시의 정신과로 진료받으러 가려면 두세 시간 버스를 타야 한다. 농촌에서 농사짓는 하루를 통째로 날리는 건 쉽게 할 수 있는 일이 아니다. 요즘 그 시절에 뵙던 분들 생각이 많이 난다. 지금 진료실에서 뵙는 분들의 어려움은 그때 그 시절 뵙던 분들의 어려움과 다르지 않다. 마음의 병 없는 마을은 없다.

정신의료 이용의 문턱에는 여러 가지가 있다. 앞서 내가 시골 의사로 있던 지역처럼 대도시에서 멀어질수록 정신의료 접근성 자체가 낮아진다. 도움받을 곳이 없으면 그 상태에 머무르게 된다. 어떤 것이 마음의 병, 정신질환인지 알기 어려우면 언제 어떻게 누구에게 도움을 받아야 할지도 막막하다. 무지에서 나오는 편견과 낙인도 무섭다. 일부 기독교인들의 시선 중에서 특히 안타까운 건 정신질환이 당사자의 믿음이나 신앙생활의 부족함 때문이라는 관점이다. 이는 욥기에서 욥의 친구 엘리바스가 욥에게 ‘고통은 악에서 비롯된 심판’이라고 말하는 것과 다를 바 없다. 이런 오해를 가진 이들에게 “예수의 고난은 예수의 악 때문인가?”라고 되묻고 싶다. 정신질환의 발병 원인은 생물심리사회적 모델(biopsychosocial model)을 따른다. 원인을 하나로 단언할 수 없고 여러 요인이 복합적으로 작용한다는 말이다. 편견과 낙인은 나을 수 있는 마음의 병에 대한 개입 시점을 늦출 수 있다. 대부분의 마음의 병은 만성화될수록 치료가 어렵다.

그렇다면 “정신과 치료를 받으면 다 나을 것이다”라고 말할 수 있을까? 여기에 대해서는 시원한 답을 내리기 힘들다. 요즈음 주의력결핍 과잉행동장애(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD), 우울증, 양극성장애 등의 정신질환을 가진 당사자분들의 에세이가 적잖이 출간되고 있다. 회복 가능성에 대한 희망, 적절한 정신의료 이용의 필요성에 대한 인식을 갖게 해주는 면에서 반갑기도 하다. 하지만 모든 힘든 마음 상태를 의료화(medicalization)의 시각으로 보게 될까 봐 우려되는 지점도 있다. 의료는 결코 만능이 아니다. 인간이 만든 다른 모든 것들처럼 가능성과 한계가 함께 담겨있다.

또, 적지 않은 사람들이 정신과 약을 먹으면 중독될 수 있는 게 아니냐고, 정신과 약을 먹으면 낮에 졸려서 생활을 못 하는 게 아니냐고 염려한다. 이를 잘못된 믿음이라고 단언할 수 없다. 실제로 의존성이 있는 약이 있기 때문이다. 벤조디아제핀 계열의 항불안제는 장기간 사용 시 의존성이 생길 수 있으며, 과다진정 혹은 졸림과 같은 부작용이 있을 수 있다. 노인 환자에게 길게 사용할 경우 인지능력 저하가 올 수 있으며 낙상이나 호흡부전의 가능성도 커진다. 사람들이 이러한 정신과 교과서의 내용을 명시적으로 알지 못하더라도 본인이나 주변 사람의 정신과 약 복용 경험을 통해 약이 삶을 힘들게 할 수도 있다는 인식을 하게 되었을 수 있다.

그럼에도 정신의학은 유효하다. 정신과 약물은 뇌신경세포 연접부위(시냅스, synapse)에서 신경전달물질의 균형을 도모하여 정신증상에서 벗어날 수 있게 돕는다. 정신과 의사와 대화를 통한 치료인 정신치료를 통해 자신의 마음의 역사를 살피고, 마음에 치우침이 없는지 살피고 새로운 대안을 모색할 수 있다. 수백 년의 시간에 걸쳐 정신의학이 의학의 한 영역으로 자리 잡았고 비판과 대안 제시를 거쳐 지금의 모양을 갖추었다. 이 두 가지 치료 양식을 통해 10년 이상 마음이 힘든 분들을 도운 것은 나의 자부심이기도 하다.

모든 치료는 효과와 부작용이 공존하기에, 의사의 적절한 진단을 바탕으로 정신질환 당사자와 의사가 함께 상의하여 치료 옵션을 결정하는 ‘함께하는의사결정’(shared decision making, SDM)이 현명한 정신의료 이용에 꼭 필요하다.

진료는 의사와 당사자가 함께 상의하여 결정하는 시간

그런데 ‘함께하는의사결정’을 실천하기 위해서는 ‘시간’이 필요하다. 의사가 언어적 소통을 통해 당사자에게 치료를 제공하는 정신치료에 대한 치료비 지불 체계는 과거 15분 미만, 15분 이상으로만 구분되어 짧게 환자를 볼수록 의료기관이 이윤을 더 취할 수 있는 구조였다. 하여 이전에는 여유 있는 정신과 상담 현장을 찾기가 쉽지 않았다. 하지만 2018년 7월부터 10분 이하, 10~20분, 20~30분, 30~40분, 40분 초과로 진료 시간이 촘촘하게 구분되고 긴 상담을 해도 의료기관 입장에서 적절한 보상을 받을 수 있도록 제도가 개편되었다. 이후 상담 의지가 있는 의사들이 좀 더 소신 있게 시간을 확보하게 되었다. 요즘에는 마음이 힘든 분들이 부쩍 많이 진료실을 찾으셔서 쉽지는 않지만 나는 적어도 10분의 상담 시간은 확보하려 한다.

내 진료실에는 이런 경우의 분들이 새로이 찾아오신다. 기존의 정신과 진료에서 약의 효과와 부작용에 대한 설명을 자세히 듣지 못하고 효과는 충분히 느끼지 못하지만 부작용으로 불편함을 경험하는 경우, 어려운 행동이 바뀔 때마다 약이 추가되기만 하고 어떻게 도울지에 대한 소통을 나누지도 못하는 발달장애 당사자, 정신과 진료 현장에 대한 불신이 있었으나 이곳은 조금 다를 수 있다고 추천받은 경우, 사회에서도 배제로 인한 고통을 받고 진료실에서조차 자신의 존재성을 인정받지 못하는 성소수자분들. 내가 생각하는 정신과 진료의 중요한 가치는 다음과 같다. 그들의 삶의 맥락을 이해하는 데 시간을 갖기, 함께 상의하여 신중하게 약을 선택하기, 치료를 시작하는 것뿐 아니라 어떻게 종결해갈지도 같이 고민하기.⁴⁾

다양한 삶의 모양을 인정하는 일

마음의 병을 가진 우리들이 갖고자 하는 방향은 회복(recovery)일 것이다. 회복의 정도는 모두가 다를 수 있다. 회복 관점의 심리상담사이자 조현병 당사자인 패트리샤 디건(Patricia Deegan)이 말했듯, 회복은 정신질환이라는 파국적 사건의 연속 후에 삶의 의미와 목적을 다시 발견하는 일이다. 다시 말해 정신질환 발병 후에 정신질환으로 인한 증상, 괴로움 등이 삶의 중심에 자리 잡더라도, 다시금 자아의 존재를 세워가고 정신질환을 삶의 여러 요소 중 하나로 여기게 되는 방향으로 나아감을 말한다. 우리 모두의 회복 과정이 다르고 목표도 다르다. 회복 정도의 차이도 있을 것이다. 어떤 이는 질병으로부터 완전히 벗어나서 살 수도 있겠지만 어떤 이들은 질병의 특성을 지니고 계속해서 살아가야 한다.

이러한 다양한 삶의 모양을 인정하는 일이 필요한 것이다. 이를 인정하는 신경다양성(neurodiversity)은 본디 자폐성 장애를 설명하기 위해 사용한 개념으로, 뇌, 신경 혹은 마음의 차이는 정상이며 이를 장애나 질병으로만 바라보지 말아야 한다는 관점이다. 신경다양성이라는 용어를 인식하게 되자 나 또한 진료실에서 특히 지적장애, 자폐성 장애와 같은 발달장애를 가진 분들을 뵐 때에 그들의 이해할 수 없는 언어와 행동을 존중하게 되었다. 그들의 몸과 삶을 존중하게 되었다. 살이 찌거나 몸이 쳐질 수 있는 약들을 줄이게 되었고, 단 몇 분이라도 그들과 눈을 맞추고 소통하려고 애썼다. 그러자 머물러만 있을 것 같던 발달장애 당사자분들도 조금씩 달라지셨다. 마음을 주고받고, 그들의 삶의 현장에서도 조금 더 풍부한 경험을 하실 수 있게 되었다.

내 진료 태도의 바탕이 되었던 그때, 함께하는 것 말고는 할 수 있는 게 별로 없던 시골 의사 시절을 생각한다. 조금씩 도와드릴 수 있는 게 늘어나서 다행이다. 기독인이기도 한 나는 발달장애 당사자분들, 신경다양성을 지닌 정신질환 당사자분들을 뵐 때 성경의 한 구절이 종종 떠오른다. 

장창현
의대에 진학한 후 잠시간 방황의 시간을 가졌다. 개신교 신앙을 가진 후 선한 의료를 통하여 삶의 보람을 찾을 수 있겠다는 희망을 만났다. 정신과 전문의로 한국사회적의료기관연합회(사의련) 회원기관인 살림의원, 느티나무의원 및 원진녹색병원에서 정신과 순회 진료를 하고 있다.